POLECAMY:

Waldemar Kuczyński
Klinika Ginekologii Akademii Medycznej w Białymstoku

BEZPŁODNOŚĆ KOBIET I MĘŻCZYZN W POLSCE
(fragment artykułu)


..." Z punktu widzenia pacjenta, bardziej interesujący wydaje się przebieg uzyskanych ciąż oraz odsetek dzieci zabranych do domu. Analiza dużych grup pacjentek, które uzyskały ciąże po leczeniu metodą mikroiniekcji plemnika do cytoplazmy oocytów, zostały przeprowadzone przez Liebers z grupy brukselskiej (34,). Wykazała ona w materiale około 1000 ciężarnych, że odsetki strat ciąż, do 26 tyg ich trwania wynoszą w przypadku ICSI około 22% i nie różnią się znamiennie od częstości poronień wśród ciężarnych, które uzyskały ciąże w sposób naturalny. Istotnie wyższą częstość strat notowano w grupie ciąż uzyskanych po transferze zarodków kriokonserwowanych gdzie wskaźnik ten wyniósł nawet 61%. śmiertelność okołoporodowa wiązała się ze zwiększonym odsetkiem ciąż mnogich (25%), wynosiła 17 przypadków na tysiąc urodzeń a częstotliwość wad wrodzonych wynosiła 2,4% i nie różniła się od spontanicznej częstości. W tym aspekcie wydawałoby się, że odpowiedź na pytanie:" Gdzie jesteśmy?" jest prosta, gdyż wymienione wskaźniki nie są gorsze od tych które stwierdzamy wśród naturalnie płodnej populacji co znajduje potwierdzenie w badaniach innych autorów(35, 36). Oczywiście, chcielibyśmy aby strat ciąż oraz powikłań położniczych było jak najmniej stąd też pytanie "Dokąd zmierzamy?" nie jest również pozbawione sensu. Poprawa jakości zarodków pod względem genomu wydaje się zadaniem najistotniejszym i w tym zakresie zarówno diagnostyka genetyczna pacjentów przystępujących do leczenia, jak i ulepszone sposoby hiperstymulacji jajeczkowania, jakość pracy laboratorium embriologicznego mają zasadnicze znaczenie. Opracowanie metod selekcji gamet oraz diagnostyka preimplantacyjna zarodków z wykorzystaniem technik biologii molekularnej takich jak in situ hybrydyzacja z użyciem znakowanych fluorochromami sond molekularnych (FISH) oraz PCR (polymerase chain reaction) mogą przyczynić się do zwiększenia skuteczności leczenia (33). Wydaje się więc, że techniki mikrochirurgii gamet są jedynie sposobem na przezwyciężenie niektórych przyczyn niepłodności małżeńskiej, związanej z zaburzeniami interakcji gamet. Stosowanie ich nie eliminuje konieczności prowadzenia a nawet nasilenia badań o charakterze zarówno podstawowym jak i klinicznym w myśl zasady sformułowanej przez Cummins : "treating male infertility needs more clinical andrology, not less" (37).

Rozwój technik wspomaganego rozrodu wiąże się bezpośrednio z upowszechnieniem ich stosowania. Jednakże istnieje wiele ograniczeń w tym zakresie zarówno socjoekonomicznych, kulturowych, religijnych oraz medycznych. Mówiąc o ograniczeniach w dostępności tych technik na pierwszym miejscu zazwyczaj wymienia się wysokie koszty leczenia sięgające około 6-8 tys. PLN na cykl. Są to koszty ponoszone przez pacjentów gdyż w naszym kraju systemu ani system ubezpieczeń zdrowotnych ani państwo nie angażują się w pomoc finansową bezdzietnym małżeństwom. W tym zakresie Polska znajduje się wśród niechlubnych wyjątków takich jak Rosja, Ukraina, Litwa, Łotwa, Estonia. W pozostałych krajach europejskich a także świata, państwo i/lub systemy ubezpieczeniowe refundują koszty przynajmniej leków lub procedur medycznych, niekiedy też całości leczenia (38,39).

Po drugiej stronie ograniczeń stosowania technik wspomaganego rozrodu znajdują potrzeby pacjentów oraz przeżywane przez nich rozterki. Stres, frustracja, dewastacja układu partnerskiego, brak poczucia więzi rodzinnej, utrata celu dla aktywnego życia zawodowego to tylko niektóre ze zjawisk towarzyszących niepłodności. "Stres niepłodności" wśród ankietowanych porównywalny jest z chorobami nowotworowymi oraz zawałem serca a jedynie AIDS jest postrzegany jako choroba o większym negatywnym wpływie na jakość życia. Uczucie osamotnienia i wstyd przed dzieleniem się własnymi problemami z innymi powodują alienację z aktywnego życia społecznego i zawodowego. Jednakże niezamierzona bezdzietność to nie tylko wewnętrzny problem pacjentów. Przekonywujących dowodów dostarczają oficjalne dane Głównego Urzędu Statystycznego (40).



Tabela 3. Wskaźniki urodzeń i zgonów w latach1989-2000

Jeżeli spojrzymy na wskaźniki demograficzne w naszym kraju to okaże się że drastycznie spada przyrost naturalny a w ostatnim okresie przyjął on wartości ujemne co oznacza, że populacja naszego kraju zmniejsza się. Dzieje się tak nie za sprawą zwiększonej umieralności a z powodu zmniejszającej się liczby urodzonych dzieci (tabela 3).



Tabela 4. Rodność populacji w zależności od wieku.

Warto też zauważyć że ulega zmianie model rodziny a spadek urodzeń dotyczy głównie małżeństw młodych w wieku do 24 lat oraz do 29 lat (Tabela 4). Świadczy to o preferencjach młodych ludzi, którzy na pierwszym miejscu stawiają wykształcenie, zdobycie odpowiedniej pozycji zawodowej oraz materialnej, odkładając rozród na późniejsze lata. Mając na uwadze fakt zmniejszającej się płodności z wiekiem wydaje się że jest to mechanizm istotnie wpływający zdolność reprodukcyjną społeczeństwa (41).



Tabela 5. Wskaźniki kolejnych urodzeń w latach 1970-2000.

Analizując liczby kolejnych urodzeń dzieci (tabela 5) należy stwierdzić że najbardziej zmniejszyła się liczba urodzeń pierwszego dziecka, chociaż trend ten wydaje się zahamowany w ostatnich 5 latach. Liczby drugich urodzeń ciągle zmniejszają się wskazując na ugruntowywanie się modelu rodziny 2+1. Grupa rodzin posiadających 3 dzieci zmniejsza się również zdecydowanie natomiast liczba rodzin posiadających czworo dzieci jest niska i w miarę stała. Dane te tłumaczą spadek przyrostu ludności i utratę zdolności do odtwarzania odtwarzania rdzennej populacji.

Warto też zastanowić się nad konsekwencjami utrzymywania się powyższych trendów. Wg aktualnych szacunków (40) do 2050 roku liczba ludności w Polsce nie przekroczy 40 mln. Za 25 lat populacja emerytów będzie większa niż młodzieży do 18 rż co spowoduje wzrastające obciążenia budżetu a w konsekwencji niemożność obniżenia składki emerytalno-rentowej, niemożność obniżenia kosztów pracy, niemożność zwiększania konkurencyjności gospodarki. Potwierdza to doskonale tabela 6 wykazująca dramatyczny spadek ludności w wieku przedprodukcynym oraz stały wzrost populacji w wieku poprodukcyjnym (40).



Tabela 6. Liczba ludności w wieku przedprodukcyjnym oraz poprodukcyjnym w stosunku do populacji w wieku produkcyjnym.

W świetle przedstawionych faktów problem niepłodności nabiera znaczenia społeczno-politycznego. A więc logicznym wydaje się pytanie: co robi Państwo aby rozwiązać ten problem? W tym miejscu jeszcze raz należy podkreślić że przyczyną omawianych zjawisk jest spadek urodzeń. W stosunku do zjawisk społecznych determinujących zmniejszoną rodność społeczeństwa kolejne rządy RP deklarują programy "polityki prorodzinnej" które są szczególnie atrakcyjne w okresach wyborczych. W realizacji, kolejne z nich okazują się fikcją gdyż nie stwarzają żadnych przesłanek dla promocji mechanizmów prowadzących do zwiększenia przyrostu naturalnego. W takim razie co robi Państwo aby pomóc chociaż tym którzy chcą mieć dzieci a z przyczyn zdrowotnych nie mogą tego celu zrealizować? Niestety bardzo niewiele. Wylansowano tezę, że niepłodność nie jest chorobą a więc leczenie ma charakter "elektywny" porównywalny z chirurgią plastyczną i zabiegami kosmetycznymi w celu poprawiania defektów urody. Twierdzi się, że państwa nie stać na udział w kosztach leczenia niepłodności z powodu zbyt dużej liczby pacjentów wymagających leczenia. Niska skuteczność leczenia nie gwarantuje efektywnego wykorzystania środków. W krajach zachodnich już dawno przeprowadzono badania na temat globalnych kosztów leczenia niepłodności (15,21,26). Otóż w USA leczenie niepłodności stanowiło zaledwie 0,1% kosztów ubezpieczeń a w 1990r wysokość wypłat na leczenie niepłodności stanowiła równowartość 1,7 USD na rodzinę/miesiąc. Podobne wielkości odnotowano w Wielkiej Brytanii i Niemczech. Jakkolwiek w Polsce takich badań nie prowadzono to przybliżony szacunek wskazuje że należałoby zwiększyć składkę o 0,4 - 4,0 PLZ na ubezpieczonego aby pokryć w całości koszty leczenia niepłodności. W eksperymentalnym programie objęcia świadczeniami bezpłodności okazało się nawet że zwiększenie składki w populacji w wieku 15-50 lat o 0,5$ na osobę na miesiąc pozwalało objąć leczeniem za pomocą najbardziej zaawansowanych metod leczenia (IVF/ICSI) wszystkich potrzebujących (10,5%) i wypracować dodatni wynik finansowy (41). Należy pamiętać też że zwiększenie dostępności leczenia tą drogą zwiększyłoby znacznie efektywność co w perspektywie przyczyniłoby się do zmniejszenia kosztów leczenia (42). Jeśli chodzi o zakres świadczeń koniecznych aby objąć całą populację niepłodnych małżeństw to znowu nie posiadamy szczegółowych danych na ten temat. Po raz pierwszy opracowano program "rejestru krajowego" pod egidą Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, który ma za zadanie oszacować dokładnie potrzeby w tym względzie. Stosując jednak sposób przybliżonego szacowania potrzeb wg Commonwealth of Massachusets Committee on Health Care, można próbować określić wielkość populacji wymagającej leczenia w Polsce. Zakłada się że 10% populacji w okresie rozrodczym wymaga leczenia, 50% pacjentów decyduje się na leczenie, 12% podejmuje je w danym roku kalendarzowym a około 2% wymaga zastosowania technik wspomaganego. Jeżeli więc populacja subpłodna w Polsce sięga 1,2-1,3mln par to około 0,2% -1% par w wieku reprodukcyjnym potrzebuje leczenia w danym roku. W Polsce będzie to liczba około 1500 - 6000 cykli leczenia. Należy wziąć pod uwagę również że część tych par nie podejmie leczenia z różnych przyczyn. Oddzielnym zagadnieniem jest grupa chorych wymagających leczenia, którego nie podjęto wcześniej z przyczyn ekonomicznych.

Oczywiście refundacja leczenia nie rozwiąże całkowicie problemów demograficznych w całości, jednak jest dowodem że państwo dba o własną przyszłość. Udowodniły to już rządy innych państw, widząc w grupie ludzi bezdzietnych ważną grupę społeczeństwa któremu warto zagwarantować możliwości walki z chorobą (42,43).

Uniwersalna deklaracja praw człowieka (44), opracowana przez Organizację Narodów Zjednoczonych, w Art. 16 stwierdza:
"Mężczyzna i kobieta w wieku dojrzałym, bez żadnych ograniczeń rasowych, narodowych i religijnych mają prawo do małżeństwa i do założenia rodziny. Rodzina jest naturalną i fundamentalną jednostką społeczną", oraz
"Lekarze, naukowcy, nauczyciele, liderzy kreowania opinii społecznej muszą nadal walczyć o edukację polityków i społeczeństwa, że prawo do posiadania potomstwa jest podstawowym prawem człowieka !
Podobne zapisy znajdują się w analogicznych aktach prawnych opracowanych przez Radę Europy pod nazwą "Europejskiej Konwencji Praw Człowieka"(45). Należy podkreślić, iż Polska jest stroną wszystkich najważniejszych konwencji praw człowieka o charakterze uniwersalnym, przystąpiła również do Europejskiej Konwencji Praw Człowieka. W tym aspekcie jak również w perspektywie przystąpienia naszego kraju do Wspólnoty Europejskiej problem współudziału Państwa w pomocy ludziom cierpiącym z powodu bezpłodności wymaga pilnego rozwiązania."...